Assurance maladie: obtenez des réclamations sans numéraire Covid-19 en une heure

L’année dernière, en avril, le régulateur avait fixé un délai d’exécution de deux heures pour l’octroi à la fois d’une préautorisation sans numéraire et pour le congé définitif du patient assuré.

Les compagnies d’assurance maladie doivent maintenant communiquer leurs approbations sans numéraire aux hôpitaux dans les 60 minutes suivant la réception de la demande d’autorisation ainsi que toutes les exigences nécessaires de l’hôpital afin qu’il n’y ait pas de retard dans la sortie des patients et que les lits d’hôpitaux ne restent pas occupés inutilement. La Haute Cour de Delhi a ordonné aux compagnies d’assurance et aux administrateurs tiers (TPA) de veiller à ce que le temps nécessaire pour accorder une approbation sans numéraire soit réduit car il y avait de longues files d’attente de personnes en attente de lits en raison de l’augmentation massive du nombre de patients positifs à Covid.

Délai d’exécution rapide
L’Autorité indienne de réglementation et de développement des assurances (Irdai), dans une circulaire aux compagnies d’assurance maladie le 29 avril, a précisé que la décision de libération définitive des patients assurés de Covid-19 devra être communiquée au fournisseur de réseau dans l’heure qui suit. de la réception de la facture finale avec tous les autres documents nécessaires de l’hôpital. Les compagnies d’assurance maladie devront ordonner à leurs TPA de se conformer aux délais spécifiés par le régulateur. L’année dernière, en avril, le régulateur avait fixé un délai d’exécution de deux heures pour l’octroi à la fois d’une préautorisation sans numéraire et pour le congé définitif du patient assuré.

La Haute Cour de Delhi a été informée que l’un des facteurs retardant les admissions à l’hôpital est que les compagnies d’assurance prennent au moins six à sept heures pour autoriser le congé des patients, ce qui crée un décalage dans la nouvelle admission des patients Covid-19.

La semaine dernière, le régulateur avait ordonné aux compagnies d’assurance maladie de déposer des plaintes contre les hôpitaux qui n’accordent pas de facilités sans numéraire et insistent sur les paiements en espèces des assurés pour le traitement de Covid-19 alors que les assurés ont droit à des facilités sans numéraire dans le cadre de leur politique. Il a conseillé aux assureurs de veiller à ce que les assurés soient facturés selon les tarifs convenus par les fournisseurs de réseau et de veiller également à ce que les hôpitaux ne prélèvent pas de frais supplémentaires pour le même traitement autres que les tarifs convenus avec les assureurs. Le régulateur a également ordonné aux assureurs de veiller à ce que les demandes de remboursement au titre d’une police d’assurance maladie soient réglées rapidement conformément aux termes et conditions du contrat de police respectif et de publier des directives appropriées à ce sujet à tous les TPA.

Règlement des réclamations
En assurance maladie, la réclamation d’un preneur d’assurance est réglée soit par un TPA, soit par le service interne de traitement des réclamations de l’assureur. Un TPA est un intermédiaire désigné par une compagnie d’assurance pour faciliter le règlement d’un sinistre. Pour les réclamations, un preneur d’assurance devra informer l’APT qui recherchera toutes les factures et documents fournis par un hôpital pour traiter la réclamation auprès de la compagnie d’assurance.

Au moment de la sortie, un TPA efficace traitera rapidement la réclamation et négociera avec l’hôpital en cas de divergence liée à la facture. Un preneur d’assurance doit s’assurer que le TPA dispose de capacités technologiques adéquates et d’un processus de sécurité des données en place. Les assureurs n’auront que le droit de régler ou de répudier une réclamation et la TPA ne peut que transmettre la répudiation d’une réclamation à l’assuré.

Avec l’augmentation du nombre de réclamations d’assurance maladie Covid-19, la plupart des assureurs privés ont opté pour le règlement des sinistres en interne. Le traitement des réclamations en interne accélère les délais et l’équipe de l’entreprise est plus empathique envers les clients. Ces équipes peuvent leur expliquer directement les dépenses non couvertes par la politique et les griefs peuvent être réglés rapidement.

Cependant, les quatre compagnies d’assurance maladie publiques ont leurs propres TPA pour le traitement des réclamations car elles ne disposent d’aucun processus interne de règlement des réclamations.

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