Comment le nouveau médicament contre la maladie d’Alzheimer pourrait influencer les recherches futures

L’approbation récente par la FDA de l’aducanumab, un médicament contre l’Alzheimer, est un carrefour crucial dans la recherche continue d’un remède à cette maladie dévastatrice.

Les régulateurs fédéraux ont approuvé le médicament de Biogen, par le biais d’un processus accéléré, plus tôt ce mois-ci. L’approbation de la FDA est venue malgré les objections de ses propres conseillers scientifiques, qui avaient cité un manque de preuves de l’efficacité du médicament. (Plusieurs de ces conseillers ont depuis démissionné.) Les défenseurs des patients, en revanche, ont salué la décision car, à ce jour, il n’existe aucun traitement qui ralentisse clairement la progression de cette maladie qui touche 6 millions d’Américains. Les experts en politique de la santé se sont inquiétés, presque immédiatement, de savoir si un médicament coûteux à l’efficacité non prouvée ferait monter en flèche les coûts de Medicare et des assurances privées.

Mais au-delà des effets immédiats de l’aducanumab seul, une autre question se cache après la décision de la FDA : cela conduira-t-il finalement à davantage de développement de médicaments pour la maladie d’Alzheimer – ou moins ?

« Il pourrait y avoir des préjudices généraux pour l’incitation au développement de médicaments pour des traitements vraiment innovants », a déclaré Stacie Dusetzina, qui étudie le prix des médicaments à l’Université Vanderbilt. « Ce n’est pas un très bon signal pour les investisseurs et les innovateurs. … Pourquoi devraient-ils insister pour quelque chose de plus compliqué ?

Car une chose est claire : les preuves sur l’aducanumab sont au mieux mitigées. Il peut, pour certains patients, ralentir la maladie. Les experts exhortent Biogen ou Medicare lui-même à mener plus d’essais cliniques pour être sûr. Quoi qu’il en soit, cela ne devrait pas être la fin de la recherche d’un remède contre la maladie d’Alzheimer.

Les défenseurs des patients atteints d’Alzheimer sont optimistes que ce ne sera pas le cas. Ils pensent qu’un traitement finalement approuvé par la FDA encouragera les sociétés pharmaceutiques à continuer d’investir dans cet espace.

Un représentant de l’Alzheimer’s Association a donné l’exemple des statines comme précédent prometteur. Depuis que le premier médicament de cette classe a été approuvé, six autres statines ont été introduites, chacune plus efficace que la première. De même, le premier médicament anti-VIH a été confronté à de sérieux doutes quant à son efficacité, mais son approbation par la FDA a fini par susciter davantage d’investissements dans ce domaine de recherche et, avec le temps, un meilleur traitement.

« Quand les gens sont préoccupés par le risque et si les choses peuvent être approuvées, cela dit : « Non, poursuivez cela. » Il existe un marché important ici, et vous devez également entrer sur ce marché », m’a dit Robert Egge, directeur des politiques publiques de l’Alzheimer’s Association. « Pour vous démarquer, pour gagner des parts de marché, vous devez démontrer que votre traitement est plus efficace que l’opérateur historique. »

Il n’est pas le seul de ce point de vue. Trois responsables de la FDA, dans un éditorial du Washington Post expliquant leur décision d’approuver l’aducanumab, ont cité l’approbation de médicaments anticancéreux par la même voie d’approbation accélérée et l’effet sur la recherche et le développement ultérieurs : « Même si tous les médicaments n’ont pas fonctionné comme prévu, ces les approbations ont fait avancer les progrès.

Mais il existe un point de vue opposé, partagé par plusieurs experts à qui j’ai parlé, selon lequel l’aducanumab pourrait réduire le développement de médicaments. D’une part, les fabricants de médicaments peuvent ne pas penser qu’il vaut la peine d’investir du temps et de l’argent pour trouver des traitements plus efficaces. Biogen a franchi une barre basse pour que la FDA approuve son médicament, et maintenant, il fixe le prix catalogue à près de 60 000 $ par an.

« Peut-être que maintenant, certaines entreprises verront qu’elles peuvent faire approuver les médicaments contre la maladie d’Alzheimer, alors elles commenceront (ou continueront) à investir dans cet espace », m’a dit Holly Fernandez Lynch, qui étudie le développement de médicaments à l’Université de Pennsylvanie, m’a dit par e-mail. « Peut-être que certains de leurs médicaments fonctionneront. Mais ils seront peu incités à le prouver définitivement si la FDA ne les fabrique pas. »

En plus de cela, de nombreux patients atteints de la maladie d’Alzheimer – des millions, peut-être – pourraient désormais se voir prescrire de l’aducanumab. Les patients considèrent naturellement que l’approbation de la FDA est un signe qu’un médicament fonctionne et donc, croyant maintenant que le médicament de Biogen le fait, ils pourraient être réticents à participer à de futurs essais, qu’il s’agisse d’essais de confirmation pour ce médicament (auquel cas ils risquent d’être randomisés pour recevoir un placebo ) ou pour des traitements différents non éprouvés.

« Si vous voulez faire un essai de différents médicaments, tous vos patients voudront toujours de l’aducanumab. Vous devez donc commencer à tester différents médicaments contre ou en plus », explique Lynch Fernandez. « Cela va rendre beaucoup plus difficile de dire si les nouveaux médicaments fonctionnent. Il y a beaucoup de potentiel négatif lorsque la FDA abaisse ses normes. »

Ce n’est pas une préoccupation nouvelle. Trois chercheurs de Penn ont écrit sur le même problème en 2019, avertissant que l’utilisation par la FDA de la voie d’approbation accélérée (le même processus utilisé pour approuver l’aducanumab) pour les médicaments anticancéreux pourrait freiner l’innovation future.

Ils ont cité des données montrant que la FDA n’oblige souvent pas les entreprises à terminer les essais supplémentaires destinés à confirmer l’efficacité d’un médicament. Et même pour les essais qui sont terminés, ils constatent fréquemment que les médicaments approuvés n’ont pas d’avantage clinique. Sur la question de l’innovation future, les auteurs ont écrit :

L’approbation de médicaments inefficaces évince également l’innovation qui pourrait produire un traitement efficace. Une fois qu’un médicament a été approuvé pour une certaine indication, d’autres entreprises et chercheurs pourraient ne pas investir de ressources dans des traitements liés à la maladie, pensant qu’il n’y a pas de marché.

C’est en partie le résultat de la façon dont les assureurs américains couvrent les médicaments sur ordonnance, qui n’est généralement pas basée sur la valeur que le médicament fournit réellement. Medicare couvre généralement tout médicament approuvé par la FDA (bien que certains experts l’exhortent à restreindre ou à refuser l’accès au médicament Biogen, compte tenu du dossier clinique) et dispose de peu d’outils pour limiter le prix qu’il paie. Les assureurs privés, d’autre part, concluront parfois des accords avec les fabricants de médicaments qui incitent financièrement l’assureur à ne pas couvrir ou à limiter la couverture des futurs médicaments de la même classe.

« Le risque (…) est que le premier médicament mis sur le marché puisse bloquer l’innovation en aval », m’a expliqué Robin Feldman, qui étudie le droit de l’innovation à l’Université de Californie à Hastings. « Cela peut être particulièrement problématique si le premier médicament mis sur le marché est sous-optimal. »

Il y a un dernier facteur de complication : la science sur laquelle est basé le médicament de Biogen, connue sous le nom d’hypothèse amyloïde, est toujours très contestée. Il soutient que la plaque dans le cerveau trouvée chez les patients atteints d’Alzheimer est en partie responsable de la maladie et que, par conséquent, l’élimination de la plaque pourrait aider à soulager les symptômes.

Il y a à peine deux ans, lorsque Biogen avait interrompu ses essais cliniques pour l’aducanumab en raison de preuves insuffisantes, les scientifiques se demandaient si l’hypothèse amyloïde était fausse, étant donné le temps qui s’était écoulé sans qu’un traitement efficace ne soit trouvé.

La question qui suit maintenant l’approbation de l’aducanumab, comme me l’a dit Rachel Sachs de l’Université de Washington à St. Louis, est de savoir si l’hypothèse amyloïde est maintenant ravivée et si davantage d’entreprises y investiront, plutôt que dans d’autres hypothèses.

Il est possible d’imaginer un avenir dans lequel les entreprises investissent davantage dans la recherche sur la maladie d’Alzheimer après la décision de la FDA, mais finissent par se lancer dans une hypothèse qui s’avère fausse. Ou l’approbation de l’aducanumab pourrait être le premier pas vers un traitement très efficace.

Pour l’instant, personne ne peut savoir sur quel chemin nous sommes.

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