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Le blocage de l’expansion de Medicaid dans le Missouri est un avertissement pour Biden et les démocrates

En novembre, les Missouriens ont voté pour étendre Medicaid en vertu de la loi sur les soins abordables, accordant l’accès à l’assurance maladie à environ 230 000 personnes vivant dans la pauvreté. Maintenant, les législateurs républicains de l’État défient la volonté de leurs électeurs en refusant de mettre en œuvre l’expansion.

Fin avril, le Sénat du Missouri a bloqué le financement de l’expansion de Medicaid. La semaine dernière, le gouverneur Mike Parsons a cité le manque de financement pour justifier le retrait complet du plan d’expansion.

Des poursuites seront probablement intentées suite à la décision de Parsons. Mais ce n’est pas la première fois que les dirigeants républicains d’un État conservateur se battent pour bloquer les souhaits de leurs électeurs sur l’expansion de Medicaid. Les législateurs de l’Utah avaient cherché à réduire le plan d’expansion approuvé par leurs électeurs en 2018, bien qu’ils aient finalement acquiescé une fois que l’administration Trump a déclaré que la proposition alternative de la législature n’était pas admissible.

Le modèle démontre que, près d’une décennie après que la Cour suprême a décidé que les États pouvaient choisir d’étendre ou non leurs programmes Medicaid, la lutte pour savoir s’il fallait le faire est loin d’être terminée. Jusqu’à présent, 38 États et Washington, DC, ont étendu Medicaid, couvrant près de 15 millions de personnes. Dans la douzaine d’États qui ne l’ont pas fait, 4 millions de personnes ne sont pas assurées et recevraient une couverture Medicaid si leur État élargissait l’éligibilité en vertu de l’ACA. Plus de 95 pour cent vivent dans le sud, ils sont de manière disproportionnée noirs et beaucoup ne sont pas éligibles à des subventions pour acheter une couverture privée sur les marchés de l’ACA.

Comme je l’ai signalé sur l’expansion de Medicaid, j’ai souvent entendu des défenseurs exprimer leur optimisme quant au fait qu’un jour, les États récalcitrants finiront par se manifester. L’Arizona a mis jusqu’en 1982 pour mettre en œuvre son programme Medicaid, 17 ans après que Medicaid a été approuvé dans le cadre du programme Great Society de LBJ. À un moment donné, la pensée disparaît, l’attrait de fournir les avantages nécessaires à vos électeurs – et de récolter des milliards de dollars fédéraux – est trop beau pour être laissé de côté. Et les défenseurs ont fait des progrès dans des États au rouge profond. Les électeurs de l’Idaho, du Nebraska et de l’Oklahoma ont récemment voté en faveur de l’expansion de Medicaid. Il est également populaire auprès des électeurs d’États résistants comme le Kansas et la Caroline du Nord.

Mais la controverse du Missouri jette un doute sur ces espoirs; L’expansion de Medicaid peut heurter un mur. La loi sur les soins abordables a été promulguée il y a plus de 10 ans et est devenue assez populaire à l’échelle nationale. L’expansion de Medicaid a remporté un franc succès auprès des électeurs du Missouri. L’État a un excédent budgétaire de 1 milliard de dollars, comme l’a noté NPR, mais la législature et le gouverneur invoquent des préoccupations budgétaires pour bloquer l’expansion.

Pendant ce temps, le Texas et la Floride, qui comptent à eux deux plus d’un million de personnes non assurées dans la pauvreté, sont toujours les deux plus grands résistants. Les électeurs de Floride décideront en 2021 d’un référendum sur le scrutin qui élargirait Medicaid, mais la législature de l’État a déjà montré sa propension à des initiatives sapées approuvées par un vote populaire. Le Texas, comme certains autres États, ne peut pas se développer via une initiative de vote.

Biden et les démocrates au Congrès tentent de pousser les États récalcitrants, offrant de nouvelles incitations aux États à se développer. Mais si ces incitations ne fonctionnent pas, les disparités dans les soins de santé américains continueront de s’aggraver.

L’expansion de Medicaid permet aux États d’économiser de l’argent et de sauver des vies

Initialement, l’expansion de Medicaid – qui avait historiquement couvert une petite tranche de personnes vivant dans la pauvreté – était censée être obligatoire pour les 50 États. Mais l’expansion de Medicaid a également été conçue pour être un accord attractif pour les États: le gouvernement fédéral couvrirait initialement 100% des coûts, puis passerait progressivement à 90%, récupérant cette part de l’onglet à perpétuité.

La décision rendue par la Cour suprême en 2012 a permis aux États de se retirer et a transformé l’expansion en une lutte État par État. Les républicains soulèvent généralement deux objections à l’expansion de Medicaid: c’est trop cher, et Medicaid n’est pas un si bon programme pour commencer, inférieur à l’assurance privée.

Pour répondre aux préoccupations financières, les démocrates de DC ont essayé d’adoucir encore plus l’offre pour attirer les États récalcitrants. Dans le cadre de l’American Rescue Plan, le Congrès a approuvé une correspondance supplémentaire de 5% pour la population traditionnelle de Medicaid (mères, personnes handicapées, personnes âgées et personnes en situation d’extrême pauvreté) pour les États récalcitrants qui élargissent Medicaid maintenant.

Ce match amélioré durerait deux ans. Le Missouri, pour donner un exemple pertinent, rapporterait 1,7 milliard de dollars supplémentaires de recettes fédérales au cours de cette période, selon les estimations du Center for Budget Policy and Priorities. Le Texas recevrait près de 6 milliards de dollars; Floride plus de 3,5 milliards de dollars. C’est aussi proche d’un pot-de-vin (légal) que vous êtes susceptible de trouver dans les politiques publiques.

On peut soutenir que l’argent supplémentaire ne devrait même pas être nécessaire. Comme l’écrivaient les économistes de la santé Jonathan Gruber et Benjamin Sommers dans le New England Journal of Medicine l’année dernière, les États ont été en mesure de mettre en œuvre une expansion sans impact négatif sur leurs finances. L’expansion de Medicaid leur a permis de réduire d’autres dépenses – pour les soins non rémunérés, les soins aux personnes qui sont dans le système judiciaire, etc. – en faisant une expansion entièrement subventionnée par le gouvernement fédéral.

«L’expansion de Medicaid semble être une solution gagnant-gagnant du point de vue des États», ont-ils écrit, «donnant une assurance maladie à des millions d’adultes à faible revenu et offrant un soutien financier aux hôpitaux dotés d’un filet de sécurité, sans aucun effet négatif sur les budgets de l’État.»

Et s’il est vrai que les bénéficiaires de Medicaid ont parfois moins d’options de fournisseurs parce que moins de fournisseurs prennent Medicaid sur ses taux de paiement moins généreux, il est clair que l’expansion de Medicaid profite toujours aux patients et sauve des vies. Le corpus de recherche montre de manière convaincante que les gens ont un meilleur accès aux soins et une meilleure santé autodéclarée après l’expansion de Medicaid. Les diagnostics de cancer viennent plus tôt et les patients reçoivent plus souvent les médicaments dont ils ont besoin.

Un document de travail du Bureau national de recherche économique de 2019 a conclu que le refus des États d’étendre Medicaid avait entraîné plus de 15000 décès en un an qui, autrement, ne se seraient pas produits.

Une idée: sortir Medicaid des mains des États

En tant que candidat à la présidentielle, Joe Biden avait un plan pour combler l’écart d’expansion de Medicaid: créer une nouvelle option d’assurance publique et inscrire automatiquement les personnes dans l’écart. Mais que ce soit en raison des règles de «réconciliation budgétaire» du Sénat, d’un désaccord interne au parti ou de la crainte d’un retour de bâton du secteur de la santé, une option publique n’apparaît pas sur la table dans les deux prochaines années malgré le contrôle démocratique total du Congrès et des Blancs. Loger.

Les démocrates ont essayé d’offrir aux résistants une nouvelle carotte, sous la forme d’un financement amélioré inclus dans le plan de sauvetage américain. Il y a eu un intérêt préliminaire de la part d’une poignée d’États (Wyoming et Alabama en particulier), mais le nouveau financement ne semble pas pouvoir combler le fossé à lui seul.

Je sais que la Maison Blanche Biden veut trouver une solution au déficit d’expansion de Medicaid parce que j’en ai parlé avec des assistants. Mais c’est une question plus délicate à naviguer qu’il n’y paraît: s’ils vont trop loin en distribuant ces avantages aux États qui se tiennent, ils pourraient être contestés devant les tribunaux par des États qui ont déjà élargi Medicaid, se demandant pourquoi ils ne peuvent pas obtenir le même accord.

Le cas du Missouri devrait suffire à désabuser les démocrates de l’idée que les États républicains entreront simplement volontiers dans le giron, avec le temps. Certains experts de gauche ont longtemps pensé que le gouvernement fédéral devrait simplement assumer l’entière responsabilité de Medicaid et prendre ces décisions (et la responsabilité fiscale) hors des mains des États; Jon Walker a présenté cette affaire dans American Prospect au début du mandat de Biden. Les démocrates envisageraient un tel plan pour leur prochain paquet législatif, comme l’a rapporté Susannah Luthi de Politico; les détails restent à déterminer.

Les soins de santé pour des millions d’Américains pauvres en dépendent. Sinon, l’héritage de la présidence Biden pourrait être une nouvelle couverture sanitaire, via l’American Rescue Plan, pour des millions d’Américains de la classe moyenne – tandis que les pauvres et les non-assurés sont toujours en attente d’une solution.

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