Pourquoi les idées des démocrates sur l’assurance-maladie et les factures de soins de santé diminuent – et les prix des médicaments peuvent ne pas le faire

Les dirigeants démocrates semblent vanter leurs plans de soins de santé pour ce Congrès autour d’un objectif clair : combler les trous de l’Obamacare.

Les législateurs semblent susceptibles de donner la priorité aux correctifs proposés à la loi sur les soins abordables dans le prochain projet de loi de réconciliation budgétaire, mais certaines des autres idées du parti pour étendre la couverture sanitaire pourraient finir par être supprimées de la législation.

Lorsque l’Obamacare a été adopté en 2010, il était censé atteindre une couverture d’assurance universelle – ou quelque chose qui s’en rapproche – en corrigeant les failles du système de santé existant.

Mais il s’est avéré que la loi de 2010 a ses propres failles qui attendent d’être corrigées. Le taux de non-assurés a considérablement baissé depuis l’entrée en vigueur de l’ACA : à peine 10 % des personnes aux États-Unis n’ont pas de couverture maladie aujourd’hui, contre près de 18 % en 2009. Mais cela laisse encore 27,4 millions de personnes sans assurance.

La Cour suprême a statué en 2012 que les États pouvaient choisir d’étendre leurs programmes Medicaid, et 12 États ne l’ont jamais fait, laissant 2 millions de personnes sans couverture médicale, dont une part disproportionnée de personnes de couleur vivant dans le Sud. Les autres Américains non assurés incluent les personnes qui ne sont pas éligibles à l’aide gouvernementale (soit en raison de leur statut d’immigration, soit parce que, jusqu’à récemment, elles gagnaient trop d’argent pour être éligibles) et ne peuvent pas se le permettre par elles-mêmes, ainsi que les personnes éligibles. mais n’ont pas, pour quelque raison que ce soit, souscrit à des prestations.

La dernière mesure des démocrates en matière de soins de santé, qui fait partie de leur projet de loi de réconciliation budgétaire Build Back Better, tente de combler ces lacunes, bien qu’elles ne parviendront à nouveau pas à atteindre la couverture universelle.

Certains démocrates ont également d’autres objectifs : de nombreux progressistes veulent étendre les prestations de Medicare pour couvrir les soins dentaires, auditifs et visuels. Mais le Congrès devra peut-être encore réduire la section sur les soins de santé de la législation de réconciliation si les démocrates centristes continuent de s’opposer à un plan visant à plafonner les prix des médicaments sur ordonnance. Si ces plans doivent être coupés pour faire adopter le projet de loi, le Congrès et la Maison Blanche pourraient finir par devoir décider quelles parties de leur programme adopter maintenant et lesquelles reporter.

Si cela devait arriver, traiter certaines des affaires inachevées de l’ACA semble être probablement la priorité absolue des dirigeants démocrates.

Pourquoi Obamacare a encore tant de problèmes à résoudre

Lorsque les démocrates ont entrepris de réformer les soins de santé en 2010, ils ont fait un choix : plutôt que de changer fondamentalement les soins de santé aux États-Unis en créant un système à payeur unique ou une option publique agressive pour concurrencer les assureurs privés, les démocrates ont essayé de rafistoler le système existant en Medicaid et le marché commercial individuel.

La loi a accordé une aide gouvernementale aux personnes de la classe moyenne qui achètent une couverture privée; il avait également l’intention d’étendre Medicaid aux personnes dont les revenus étaient égaux ou inférieurs à 133 pour cent du seuil de pauvreté fédéral.

Cette conception a été dictée, en partie, par des préoccupations concernant les coûts. La Maison Blanche d’Obama a promis d’élaborer une proposition de soins de santé qui s’autofinancerait pour répondre aux demandes des membres les plus conservateurs du Parti démocrate. Il était prévu que l’extension de Medicaid coûte moins cher que la subvention de la couverture privée. La suppression des subventions pour l’assurance individuelle privée à 400% du seuil de pauvreté fédéral – aujourd’hui, cela équivaut à environ 51 500 $ pour une personne et environ 88 000 $ pour une famille de trois personnes – a également fait baisser le coût de la facture.

Mais ces choix ont finalement rendu la couverture inabordable pour des millions d’Américains de la classe moyenne.

La demande refoulée de services médicaux a entraîné des dépenses des assureurs plus élevées que prévu. Les primes ont augmenté de manière significative au cours des années qui ont suivi l’ouverture du marché de la loi, bien qu’elles se soient finalement stabilisées.

Les personnes recevant de l’aide fédérale étaient protégées; leurs propres coûts étaient fixes, tandis que le gouvernement fédéral assumait le coût des augmentations de cotisations. Mais les personnes dont les revenus sont trop élevés pour être admissibles ont subi de plein fouet les hausses de taux – et beaucoup d’entre elles ont abandonné leur couverture conforme à l’ACA en conséquence. Les inscriptions parmi les personnes non éligibles à l’aide ont chuté de plus de 3 millions de 2016 à 2018, selon la Kaiser Family Foundation.

C’est devenu l’un des échecs les plus évidents de l’ACA. Dans l’American Rescue Plan (ARP), les démocrates ont étendu les subventions de la loi aux personnes gagnant plus de 400% de la pauvreté fédérale, et environ 235 500 de ceux qui sont devenus nouvellement éligibles se sont inscrits à la couverture cette année, selon les données fédérales.

Cependant, l’ARP n’a autorisé les nouvelles subventions que pour deux ans. Le nouveau projet de loi sur la réconciliation les rendrait permanents.

L’autre problème avec Obamacare était inattendu. En 2012, la Cour suprême a statué 7-2 que l’expansion de Medicaid était trop coercitive et que les États devaient pouvoir choisir de se retirer.

Bien que l’expansion soit toujours une très bonne affaire pour les États – le gouvernement fédéral a couvert 100 % du coût pour les trois premières années, et 90 % à perpétuité à partir de 2020 – une douzaine d’États résistent toujours, sept ans après l’expansion d’abord A pris effet. Ces États sont concentrés dans le Sud ; Le Texas et la Floride représentent plus de la moitié des 2,2 millions de personnes pauvres qui ont été laissées à découvert en raison de l’opposition de leur État à l’expansion.

Combler l’écart d’expansion était également déjà une priorité pour les démocrates de l’ARP. Dans ce projet de loi, le Congrès offrait une incitation financière supplémentaire aux États récalcitrants : une augmentation temporaire de leur financement Medicaid traditionnel. Mais aucun d’entre eux n’a conclu cet accord au cours des six mois qui se sont écoulés depuis son adoption.

Les démocrates ont donc concocté un nouveau plan. Ils couvriraient initialement les personnes coincées dans le fossé d’expansion de Medicaid par le biais d’une assurance privée sur les marchés de l’ACA, avant de les transférer finalement dans un programme fédéral nouvellement créé qui reproduirait la couverture qu’elles auraient reçue via Medicaid.

Cela semble maladroit, mais c’est parce que les démocrates ont essayé de marcher sur une autre corde raide juridique alors qu’ils travaillaient sur une solution pour l’écart d’expansion. Ils ne veulent pas créer une situation où les États qui ont refusé l’expansion obtiennent un meilleur accord que les États qui l’ont acceptée, s’ouvrant à un autre procès.

Les améliorations de l’ACA réduiraient le nombre d’Américains non assurés de plusieurs millions – 3,9 millions, selon les projections du Congressional Budget Office – une autre étape supplémentaire vers la couverture universelle.

Mais les correctifs contenus dans le projet de loi ne suffisent pas à eux seuls à rattraper les États-Unis par rapport au reste du monde développé, où les soins de santé universels sont assurés. Et aucune des autres propositions envisagées par les démocrates ne le ferait non plus.

Les choix difficiles auxquels les démocrates sont confrontés

De nombreux démocrates considèrent désormais l’ACA comme un vainqueur politique, après s’être présenté à la loi lors des deux dernières élections. Les améliorations proposées à l’Obamacare bénéficient probablement du soutien le plus répandu parmi les majorités du parti au Congrès.

Mais comme en 2010, les démocrates pourraient bientôt devoir prendre des décisions importantes sur les politiques à faire adopter et celles à supprimer. Ils ont une majorité mince, encore une fois, et l’aile la plus conservatrice fait une fois de plus pression sur les dirigeants pour limiter la taille de la législation.

Les récents commentaires de la présidente de la Chambre, Nancy Pelosi, de ses alliés et des démocrates de centre-gauche suggèrent que la réparation de l’ACA serait la première priorité.

D’autres plans visant à atteindre une couverture universelle – une option publique agressive ou un régime d’assurance-maladie pour tous à payeur unique – divisent toujours les démocrates et se heurtent à une vive opposition de la part du secteur des assurances. Le parti n’essaie pas de les adopter avec les majorités étroites qu’il a actuellement au Congrès.

Les démocrates progressistes ont d’autres idées sur la façon d’améliorer les soins de santé, à part l’assurance-maladie pour tous. Il s’agit notamment d’ajouter et d’améliorer les prestations de Medicare et de rendre plus de personnes éligibles à ce programme, qui, ils l’espèrent, servira éventuellement de navire pour les soins de santé à payeur unique.

Au début, il semblait que le Congrès essaierait de faire tout cela en même temps. La première version du projet de loi sur la réconciliation comprenait non seulement les correctifs de l’ACA, mais également l’extension des prestations dentaires, auditives et visuelles pour les 62,7 millions de bénéficiaires de Medicare.

Mais le Congrès est actuellement confronté au même type de limitations fiscales que lorsqu’il tentait d’adopter l’ACA : les centristes veulent que la facture soit payée, bien que certains se méfient également des augmentations d’impôt majeures. Le Congrès finance traditionnellement les dépenses de santé grâce à des économies de soins de santé, et ces contraintes pourraient dicter à nouveau la politique. (Des propositions entières, comme une injection de financement majeure pour les soins de longue durée, pourraient finir par être abandonnées en raison du désintérêt des centristes et de leur demande de réduire le coût de la facture.)

Les économies sur les médicaments d’ordonnance sont censées couvrir le coût de la plupart des dispositions du projet de loi sur les soins de santé. Mais ces réformes rencontrent des problèmes avec certains démocrates qui semblent réceptifs aux arguments de l’industrie pharmaceutique selon lesquels le contrôle des prix envisagé par le Congrès entraverait l’innovation médicale.

Si les démocrates sont obligés de réduire ou d’abandonner le régime de médicaments sur ordonnance pour apaiser ces inquiétudes, ils devront soit trouver de nouvelles économies pour payer leurs dépenses – ce qui peut être difficile, sans se faire de nouveaux ennemis de l’industrie qui essaieraient de faire baisser la facture. – ou ils commenceront probablement à réduire certaines de leurs propositions de couverture.

Quelle serait la priorité dans ce dernier scénario ? Les démocrates ont déjà tenté de résoudre ces problèmes d’ACA dans le plan de sauvetage américain. Dans des commentaires la semaine dernière, les dirigeants démocrates ont de nouveau fait de la loi de 2010 leur priorité absolue.

« Je me sens très propriétaire de l’ACA », a déclaré Pelosi, selon NBC News. Le démocrate n ° 3 à la Chambre, le représentant Jim Clyburn, a déclaré que l’expansion de Medicaid était son objectif. Une coalition de démocrates de centre-gauche pousse les dirigeants de la Chambre à limiter leur programme de soins de santé à ces remèdes ACA.

Toutes ces propositions de soins de santé coûtent de l’argent. Les dispositions de couverture de l’ACA totalisent environ 550 milliards de dollars de nouvelles dépenses, selon le Congressional Budget Office. De nouvelles prestations d’assurance-maladie ajouteraient jusqu’à 350 milliards de dollars sur 10 ans au coût prévu de la section de la santé. Cela peut tout simplement coûter trop cher, aux yeux des démocrates de centre-gauche qui tentent de réduire la taille du paquet, de tout faire en même temps. Pourtant, les progressistes soutiennent fermement l’expansion des prestations de Medicare.

Terminer le projet Obamacare est peut-être le pari le plus sûr pour la législation de réconciliation budgétaire – il y a un réel consensus au sein du parti, et il y a des problèmes flagrants qui doivent être corrigés.

Mais même si les démocrates réparent l’ACA, ils reporteront simplement le débat plus large à venir. Le système de santé américain a encore de sérieux problèmes, et ces problèmes, dans certains cas, ne font que s’aggraver.

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