Une violation des SOP a conduit au crash d’AI Express à Kozhikode, selon un rapport d’enquête

Le non-respect des procédures opérationnelles standard a entraîné le crash du Boeing 737 d’Air India Express à l’aéroport de Kozhikode en août 2020, a déclaré le Bureau d’enquête sur les accidents d’aviation (AAIB) dans son rapport final.

Le rapport d’enquête, qui a été publié samedi par le directeur général de l’AAIB, le capitaine de groupe Aurobindo Handa, a conclu que la cause probable de l’accident était la décision du pilote de poursuivre une approche non stabilisée et de ne pas avoir effectué une « remise des gaz » malgré les appels à la même par le copilote.

L’avion Boeing 737 (VT AXH), qui effectuait le vol Dubaï-Kozhikode, a atterri à mi-chemin de la piste avant de s’écraser dans une gorge. Vingt personnes, dont les deux pilotes, ont été tuées dans l’accident.

Bien que l’enquête blâme les pilotes pour une mauvaise coordination, elle a également énuméré d’autres facteurs qui ont contribué à l’accident. Une faible visibilité et une vipère de pare-brise défectueuse ont entraîné une dégradation des repères visuels lors de l’atterrissage. « Le pilote aux commandes prenait plusieurs médicaments antidiabétiques non prescrits qui auraient probablement pu causer de subtils déficits cognitifs dus à une hypoglycémie légère, ce qui a probablement contribué à des erreurs dans la prise de décision complexe », note le rapport.

« Les actions et les décisions du PIC (pilote aux commandes) ont été guidées par une motivation déplacée pour atterrir à Kozhikode pour opérer le lendemain matin le vol AXB 1373. L’indisponibilité d’un nombre suffisant de capitaines à Kozhikode était le résultat d’un défaut d’AI Express HR. politique qui ne tient pas compte des exigences opérationnelles lors de l’affectation d’une base permanente à ses capitaines. Il n’y avait qu’un seul capitaine contre 26 premiers officiers sur l’effectif posté à Kozhikode », a-t-il déclaré.

Le rapport souligne que la surveillance à cent pour cent des données de vol n’était pas effectuée par Air India Express. La surveillance des données de vol est l’outil le plus efficace pour identifier les dépassements et fournir une formation corrective appropriée pour prévenir les accidents.

Cependant, les rapports sur les mesures prises soumis par la compagnie aérienne ont été acceptés par la DGCA année après année sans s’assurer de sa mise en œuvre, note le rapport.

Les aides météorologiques, l’infrastructure des pistes et le rôle des pompiers et de l’équipe médicale de Kozhikode ont également été pris en compte par le scanner d’enquête.

La précision des vents de surface signalés pour la piste a été affectée par l’installation d’un capteur de vent en violation des critères énoncés. Cela a été aggravé par les pannes fréquentes dues à un mauvais entretien. De plus, le Tower Met Officer (TMO) n’était pas disponible dans la tour ATC malgré le mauvais temps.

Kozhikode, qui a une piste de table, dispose d’une zone de sécurité d’extrémité de piste (RESA) qui aide à empêcher un aéronef de dépasser. Mais le RESA de l’aéroport de Kozhikode n’a pas été entretenu conformément aux exigences et n’a pas été déneigé régulièrement pour arrêter la vitesse d’un avion en cas de dépassement.

Une équipe de cinq membres dirigée par le capitaine SS Chahar a mené l’enquête. Les autres membres de l’équipe comprenaient l’expert en opérations Ved Prakash, l’ingénieur principal en maintenance d’aéronefs Mukul Bharadwaj, le capitaine de groupe (Dr) YS Dahiya, expert en médecine aéronautique, et le directeur adjoint de l’AAIB, JS Largha.

Plus tôt cette semaine, le ministre de l’Aviation civile Jyotiraditya Scindia a déclaré : « Quelles que soient les mesures préconisées dans le rapport, elles devront être mises en œuvre. Un groupe de personnes du ministère sera chargé de mettre en œuvre les recommandations du rapport.

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